Распространенность онкологических заболеваний среди населения неуклонно возрастает.

При этом увеличивается количество больных в терминальной стадии злокачественного процесса. В связи с такой динамикой заболеваемости и ее структурой понятен интерес к проблемам паллиативной онкологии, особенно к изучению, диагностике и лечению нервно-психических нарушений у онкологических больных.

Медицинская помощь онкологическим больным, уходящим из жизни, облегчающая их страдания в последние месяцы, дни жизни, очевидно, существовала всегда в медицине.

Однако профессиональная организованная забота о душевном (психическом), духовном состоянии указанных страдающих пациентов стала серьёзно включаться в паллиативную помощь, в основном, лишь в последней трети ХХ века, когда онкологических больных стали углубленно изучать психиатры, психотерапевты, когда в медицине стало широко развиваться гуманистическое психотерапевтическое направление.

Роль психотерапии для больных в терминальных стадиях онкологического процесса трудно переоценить, так как больные в этом периоде хорошо поддаются психотерапевтическому воздействию.

В своей работе в отделении мы основываемся на позиции, что коррекция нервно-психических нарушений, возникающих в терминальный период онкологического процесса, – одна из актуальных задач симптоматической терапии.

Рак – это психосоматическое заболевание. Что болезнь — это не чисто физическая проблема, это проблема всей личности человека, состоящей не только из его тела, но разума и эмоций.

Учитывая соматопсихические особенности пациентов с онкологическими заболеваниями, психосоматическую природу рака, в условиях хосписа должна проводиться общая пациент-центрированная, медицинская работа, одним из необходимых звеньев которой является психотерапия; это – важная составная часть паллиативного лечения, которое повышает качество жизни онкологических больных.

Особенности психического статуса терминальных больных

Объективное подтверждение терминального периода опухолевого процесса, когда возможно только симптоматическое лечение, – фактор, вызывающий у человека тяжелый эмоциональный стресс. У больного развиваются депрессия, бессонница, раздражительность, ощущение одиночества и непонимания со стороны окружающих. Утрачивается интерес к внутрисемейным делам, к любимым прежде развлечениям, занятиям. Многие онкологические больные реагируют на болезнь выраженной регрессией своих витальных побуждений, они жалуются на полную внутреннюю опустошенность, «выжженность».

Адекватный объем такого лечения облегчает проведение других лечебных мероприятий – борьбы с изнуряющим болевым синдромом, слабостью, расстройством питания, интоксикацией.

Как правило, при первичном осмотре психотерапевтом психическое состояние больных характеризуется сниженным фоном настроения, тревожностью, бессилием, потерей аппетита, плохой способностью к концентрации внимания, соматическим истощением. В В основном  больные знают о своем заболевании, но лишь немногие могут открыто говорить о болезни, связывать с ней ухудшение физического состояния. В разговоре избегают слов «рак», «метастазы», «раковые клетки». Высказывают недоумение по поводу соматических симптомов, болезненных ощущений, связанных с наличием и ростом опухоли, обсуждают пути их преодоления.

Психическое состояние пациентов хосписа определяется следующими факторами: мировоззренческими установками, максимально возможным физическим благополучием, осознанием социальной самооценки, семейным микроклиматом. 2 минуты

Особенности психотерапии больных хосписа

Психотерапия, проводимая для больных хосписа, имеет свои особенности: индивидуальность подхода и методов воздействия, перманентность, позитивность, преемственность; координирование психотерапевтических действий с действиями медицинского персонала хосписа.

При проведении психотерапии необходимо учитывать индивидуальную систему семьи и

внутрисемейных отношений для применения семейной групповой коррекции.

Задачи психотерапии с терминальными больными

1. Оптимизации эмоционального состояния пациента

2.Овобождении внутренних источников энергии

3.Нахождение ресурсных состояний

4.Решение экзенстенциальных проблем.

5.Использование возможностей для вербализации чувств и фрустрационной агрессии больного.

6.Работа по преодолению боли.

7. Осознание новой реальности и новой социальной роли,

8. Переоценка семейных отношений, отношений с близкими, друзьями.

9. Позитивная оценка жизненных достижений и стремлений

10. Работа с родственниками.

Технология проведения психотерапии с терминальными больными

При проведении психотерапевтических мероприятий на первый план выступает установление контакта с больным. Важно оценить, как сам пациент понимает свои проблемы, предоставить ему возможность задавать вопросы, говорить и обсуждать его страхи. Важна выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с психотерапевтом.

Больным часто было необходимо выговориться, так как это помогает уменьшить ощущение изоляции и одиночества, непонимания окружающих, снизить внутреннее напряжение.

Общение c пациентом становится более эффективным при использовании специальных методик «присоединения» на вербальном и невербальном уровнях.

При построении психотерапевтических программ важно знать, какую фазу процесса проходит больной в настоящее время.

Описано 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены онкологическим больным: нежелание знать и изоляция, гнев и отвергание, фаза переговоров, депрессия, примирение с судьбой.

Интегративная психотерапия в работе с пациентами хосписа

Мною используются различные методы работы с состоянием пациентов в рамках интегративной психотерапии. Я считаю, что внутри единого психотерапевтического подхода целесообразно использование, в зависимости от задач этапа лечения, определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов.

Различные комплексы из этих методов наиболее детально разработаны в том или ином психотерапевтическом направлении и могут дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе — поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение.

Опыт психотерапевтической работы с пациентами Сызранского хосписа

Однако, полагаясь на опыт работы с пациентами хосписа, наиболее эффективными, мягкими и экологичными методами, на мой взгляд, являются нарративная техника, техники направленной визуализации (символдрама), арт – терапия, а также с осторожностью – телесноориентированная психотерапия (в основном дыхательные практики).

Нарративный подход

Нарративный подход предполагает выслушивание истории клиента, выявление проблемной (доминирующей) истории и её деконструкция, выявление уникальных эпизодов и начало альтернативной истории, выявление качеств (ресурсов) клиента, способствующих поддержанию новых отношений (реальности) в настоящем и будущем.

Любая работа с пациентом начинается в нарративной технике, быть услышанным, разделить свою беду с эмпатирующим человеком – это уже поделить проблему надвое. Само по себе выслушивание жизненной истории, искренняя заинтересованность терапевтичны для пациента, позволяют снизить тревожность, несколько стабилизировать эмоциональное состояние, а в некоторых случаях значительно улучшить. 2 минуты 30 сек

Арт – терапия

Арт-терапия основана на мобилизации творческого потенциала чело­века, внутренних механизмов саморегуляции и исцеления. Арт-терапевтическая работа в большинстве случаев вызывает у лю­дей положительные эмоции, помогает преодолеть апатию и безыни­циативность, сформировать более активную жизненную позицию.

Представляется, что наиболее значимыми фактором использования арт – терапии в работе хосписа является её ориентация на присущий каждому чело­веку внутренний потенциал здоровья и силы, ее акцент на естественном проявлении мыслей, чувств и настроений в творчестве, принятие чело­века таким, каков он есть, вместе со свойственными ему способами са­моисцеления и гармонизации. Кроме того, арт-терапия не навязывает человеку «внешних», «механических» средств лечения или разрешения его проблем (например, медикаментозное лечение или внушения врача-психотерапевта).

Арт-терапия является средством свободного самовыражения и само­познания.

Зачастую пациенты рисуют какой то ресурсный образ из детства и юности, дающий эмоциональную подпитку, пациенты расслабляются вовремя рисования, улучшается настроение, общий эмоциональный настрой.

Техника «Каракули». Техника предполагает в состоянии некоторого расслабления создать рисунок путём хаотичного движения левой руки. После этого пациент вглядывается в созданный рисунок, пытаясь найти некоторый образ, отслеживая свои ощущения.  Работа в данной технике предполагает погружение во внутренний мир, ассоциативные пассажи, творческое выражение, нахождение ресурсного состояния.

Работа с Мандалой

Во многих культурах круг является символом единства и целостности. Как изобразительная техника, применяемая в ходе арт-терапевтических занятий, создание мандал связано с созданием в круге рисунков, отражающих индивидуальные особенности автора — его психическое состояние, отношение к миру и самому себе, а также неосознаваемые потребности и тенденции развития.

Создание личной мандалы удовлетворяет бессознательную потребность любого человеческого существа заглянуть внутрь себя, прийти к собственному центру. Только так человек может достичь гармонии и вследствие преодоления препятствий на этом пути, приобрести новое «Я». Работа с мандалами помогает снять внутреннюю напряженность, ощущение внутреннего дисбаланса или тупика. Спонтанная работа с цветом и формой внутри круга способствует самопознанию, оздоровлению организма и росту человека как личности. Привлечение бессознательного может усилить противостояние человека внешним жизненным обстоятельствам.

Техника работы с цветом «Цветомедитация», которая заключается в том, что пациент в состоянии расслабления поочерёдно представляет цвета и пытается прочувствовать характерный для каждого цвета целительный поток.

Медитация снимает напряжение, помогает забыть о проблемах и неприятностях и вернуться к самому себе, наладить связь со своей внутренней сущностью. Состояние медитации — это и концентрация, и расслабленное психическое состояние одновременно.

Пациенты  с удовольствием переживают опыт цветомедитации, отмечая улучшение состояния, ощущение некого удовлетворения и притока жизненных сил. Ниже представлен рисунок одного из образов, возникших во время цветомедитации у пациентки.

Направленная визуализация, имагинация используется психотерапевтом как базовый инструмент работы в направлении Символдрамы или Кататимно-имагинативной психотерапии.

Кататимное переживание образов (КПО) — это метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, который оказался клинически высокоэффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний.

После достижения пациентом состояния расслабления (что можно проконтролировать по характеру дыхательных движений, дрожанию век, положению рук и ног) ему предлагается представить образ на заданную психотерапевтом в открытой форме тему. Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту.

Образ «энергетического дерева» позволяет в символической форме сконструировать модель оптимального комфортного уровня физиологического функционирования организма, повышая положительное восприятие человеком самого себя. Данное упражнение снимает остроту бессознательного внутриличностного конфликта между тем, каким человек хотел бы быть, и тем как выглядит, как чувствует себя на самом деле. Положительная клиническая динамика состояния пациента наблюдается сразу же после проведения упражнения, даже если субъективно пациент сам этого не замечает.

Представляя себя в образе дерева, чувствуя свой ствол, ветви, корни, подпитываясь энергией солнечного света, впитываемого листьями, земли, питательные вещества которой проникают в дерево через корни, а также энергией воздуха, пациентка чувствовала себя значительно лучше, повышался общий жизненный тонус, улучшалось настроение, появлялась улыбка на лице.

Таким образом, эффективность использования некоторых психотерапевтических техник, в частности арт – терапии и направленной визуализации, в работе с  пациентами хосписа очевидна. Регулярные занятия помогают справиться пациентам с гнетущим диагнозом, позволяют найти внутренние ресурсы для восстановления сил, повышают общий жизненный тонус, расширяют жизненное пространство пациентов, суженное в связи с диагнозом, улучшают настроение, что отражается на общем соматическом состоянии пациентов.