Автор: Филиппов Игорь Александрович – клинический психолог, обучающий психотерапевт по методу символдрамы (МОКПО, Германия), региональный руководитель МОО СРС по Самарской области. Автор много лет проработал с психосоматическими пациентами, включая ожирение и свой опыт и воззрение на проблему избыточной массы тела и ожирения излагает на страницах этой книги.
Книга посвящена осмыслению проблемы ожирения и избыточной массы тела с психодинамической точки зрения. В книге представлена концепция психоаналитического понимания природы данного расстройства и выстроена стратегия психотерапевтической работы с пациентами с ожирением. Основное внимание в книге уделяется применению символдрамы (Кататимно-имагинативной психотерапии) в терапии ожирения, а также других терапевтических методов, объединённых на основе психодинамической концепции.

Содержание

1. Введение
2. Об ожирении, пищевом поведении, физиологии и питании
К вопросу о терминологии
Физиология системы пищеварения
Питание человека
Энергия
Как рассчитывается калорийность продукта?
Суточная потребность человека в калориях
Практикум по подсчету калорий
3. Психология ожирения
Когнитивный подход
Поведенческий подход
Психоаналитические взгляды на проблему ожирения
А) классический психоанализ
Б) теория объектных отношнеий
В) теория привязанности
3.4. Экзистенциальная точка зрения
3.5. Образ тела и сексуальность
3.6. Магическое мышление
3.7. Культуральный опыт
4. Психодинамика развития ожирения
5. Психоаналитическая диагностика пациентов с ожирением
6. Психоаналитическая концепция психотерапии ожирения. Символдрама в терапии ожирения.
7. Приложения. Клинические примеры.
8. Литература.

Введение из книги – текст для ознакомления

Своим учителям посвящаю…

Введение

Ожирение на сегодняшний день является чрезвычайно актуальной проблемой для человечества. Цивилизация, преодолев в своём развитии голод и лишения, встретилась с более коварным противником, скрывающимся под пологом всеобщего достатка. Речь идёт о проблеме избыточной массы тела и ожирения. Статистические данные, а собственное восприятие не даёт повода в них усомниться, свидетельствуют об огромных масштабах распространённости этой проблемы. Всё бы ничего, если бы проблема носила чисто эстетический характер в критериях красиво-некрасиво, понятие красоты уж слишком переменчиво. Самое главное, что ожирение тянет за собой целый воз проблем, связанных со здоровьем в частности и продолжительностью и качеством жизни в целом.
Может возникнуть закономерный вопрос: почему книгу о болезни пишет психолог – специалист, объектом профессионального интереса которого является душевные феномены?
Несмотря на то, что используется дефиниция болезни, относящаяся к проблемам компетенции медицины, все же она не является чисто медицинской проблемой. Биоцентрическая модель медицины не может дать конкретного ответа без выхода за рамки чисто биологического материала о патогенезе и способах эффективного устранения данной проблемы. И, как часто бывает в науке, простой вопрос имеет очень непростой ответ и для того чтобы дать на него ответ, нужно привлечь дополнительный материал, что, собственно, сейчас и сделаю.
Для начала стоит разобраться в понятии «человек». Ведь каждая наука рассматривает этот феномен с различных углов зрения, теряя при этом целостность восприятия. В последнее время наиболее принятой концепцией и объективным воззрением является представление о человеке как о био-психо-социальном единстве – так называемая био-псих-социальная модель. Био-психо-социальная модель возникла в конце 70-х гг. XX в. как модель болезни (Т. Икскюль, В. Везиак, В. Вайцзеккер). Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь, как собственно и любой объект, есть иерархическая структура, выстроенная от уровня элементарных частиц до масштабов биосферы, в котором каждый уровень интегрирован в целостную систему и отражает её общие характеристики. Данная модель была принята Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и отразилась в определении понятия здоровья как состояния благополучия в телесной, психической и социальной сферах.
Биологическое в человеке представлено его телом с совокупностью органов и систем, функционируюшим по определённым закономерностям. Безусловно, ожирение в первую очередь проявляется на данном соматическом уровне как отложение жировой ткани. Но если есть тело, должна быть душа (психе), что определяет сложную систему получения и переработки информации из окружающего мира и выстраивание на данной основе поведенческих актов. Это душевная составляюшая данной модели. Кроме того у человека есть сознание и бессознательное, чувства и эмоции, мотивы и цели и т.д. И всё это он реализует в социальной среде, потому что человек является существом социальным, о чём говорил ещё Аристотель. Без общества человек бы не стал Человеком в полном смысле слова, да и долгое время прожить бы не смог. Социальное, как источник эмоциональных переживаний, а также установок и систем ценностей, всегда незримо присутствует в этой сложной системе. Как данная модель соотносится с проблемой избыточной массы тела, ведь проявляется она только лишь на уровне тела? Дело в том, что жировая ткань имеет одну очень важную функцию – аккумуляция энергии. А энергия поступает в наше тело только с пищей. Поступление пищи в тело регулируется сложной системой, которую в общем можно определить как пищевое поведение. И этот дисбаланс в гармонии энергий может говорить лишь о неадекватном пищевом поведении – а это суть психический уровень организации. Социальные аспекты взаимодействия, принятые в нашем обществе, связаны с необходимостью приёма пищи, когда даже в ней нет потребности – попробуй, уваж хозяйку. Даже переживания несоответствия тем социально принятым стандартам красоты своего тела, фигуры, вызывает дисбаланс уже на душевном уровне.
О медицинских аспектах заболевания написано много книг, но все они отражают лишь функционирование клеток, гормонов и прочих причинах сбоя липидного обмена, приводящего к ожирению. Но проблема ожирения давно перестала быть лишь чисто медицинской (имеется в виду биоцентрическую позицию многих медиков, в профессиональном видении которых понятие психического напрочь отсутствует). В силу этого автор, имеющий медицинское и психологическое образование, более объективен в плане подходов и взглядов на проблему ожирения.
Можно однозначно сказать, что данная книга ставит своей целью не умолить значение медицинского подхода, а расширить видение данной проблематики, сделать его стереоскопичеким. Чего греха таить, среди психологов много таких специалистов, которые не только не имеют представление о патологии, но в своих изысканиях уходят в область мистики и эзотерики, что для научной парадигмы становятся просто потерянными. Берутся лечить серьёзные психопатологии – блаженны нищие духом, – ну что здесь скажешь… И всё бы ничего, если бы не тот вред, который они могут нанести пациенту, вставая в оппозицию к официальной медицине.
В силу этого автор ратует за холический подход, который давным-давно определён четкой фразой: «Лечить больного, а не болезнь». Лучше, по-моему, и не скажешь. Однако данное крылатое выражение до сих пор так и остается неким меморандумом о намерениях…

Данная работа родилась в силу тех противоречий и тупиков, которые подстерегали специалиста при работе с психосоматической проблемой ожирения и избыточной массы тела. Проработав в системе организаций, занимающихся снижением веса и оценивая пройденный путь, понимаешь ловушки заблуждений, ухабы противоречий теории и практики. И этот бесценный опыт требует своего анализа, пересмотра тупиковых стратегий и поиска более эффективных средств для достижения целей. Теория всегда толкала практику… А может быть наоборот? – неизвестно. Тем не менее, теория и практика всегда идут рядом, подстёгивая друг друга на пути рождения истины. Так в противоречивых гипотезах, спорах рождалась научная мысль. В рамках краха теорий атомистического представления о душе В.Вундта на рубеже XIX и XX в.в. родились основные направления современной психологии: психоанализ, гештальт и бихевиоризм. Уже в середине XX в. в результате сложностей и ошибок работы с пациентами с тяжелыми нарушениями в рамках психоаналитической концепции рождается теория Кохута с новыми понятиями и взглядами на природу человеческой психики. Что касается более частных случаев, то, на наш взгляд, любой специалист во внутренней динамике становления профессионала проходит данные стадии, усложняющие представление о психическом аппарате человека, делающим его более объёмным. Удел дурака искать лёгкие пути объяснения и понимания природы человека, с чем автору приходилось сталкиваться довольно часто. Яркий пример – утверждение знакомого врача, что все болезни от глистов в той или иной степени. Данное утверждение стало «притчей во языцах», своего рода сигналом, страхующим от однобокой и, как правило, субъективной позиции, оскудняющей представление о человеке. В рамках работы с лишним весом, некоторые специалисты высказываются: «не снижает вес, значит не хочет!», что в какой-то степени отражает действительное положение дел. Но проблема мотивации к снижению веса – это лишь поверхностное отражение глубинных процессов, когда необходимость еды, еды аппетитной и калорийной, встраивается в некие структуры психики человека, итогом чему и становится набор лишних килограммов. Так было и с автором, когда в процессе работы с пациентами, страдающими ожирением, первоначальная эйфория от применения краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии сменилась состоянием разочарования в силу очень скромных результатов пациентов в длительном катамнезе. Разочарование, как проявление внутренних противоречий, подстёгивало к поиску выхода из данного тупика. Таким выходом стало психоаналитическая парадигма системы взглядом на человека в целом и проблему ожирения в частности. А поездка в Германию для знакомства с системой психотерапевтической помощи при психосоматических заболеваниях, организованная Я.Л. Обуховым и Е.Н. Родиной в рамках Межрегиональной общественной организации содействия развитию символдрамы (МОО СРС), помогло расставить многие точки над i. Таким образом, эта книга является результатом пройденного творческого пути становления и формирования психоаналитических взглядов на пациента, страдающего ожирением.

О выборе инструментов исследования
Любой симптом, любую жалобу пациента надо рассматривать целостно, у медиков такой подход называется клиническим мышлением. Ведь банальный кашель как симптом, являет собой следствие целого ряда причин. Причиной, вызвавшей кашель, может быть бронхит, может быть туберкулёз и онкология, может быть глистная инвазия. Именно такой профессиональный взгляд, основанный на понятии детерминизма, является важным фундаментом профессионального подхода и позволяет, видя причины, выстраивать стратегию терапевтического воздействия. Поэтому, используя психоаналитический инструментарий, основанный на видении причин симптомов, попробуем взглянуть на природу заедания, пищевой зависимости, являющейся причиной ожирения.
Проблема избыточной массы тела с физиологической точки зрения связана с преобладанием поступающей энергии над израсходованной, излишки которой аккумулируются в жировых отложениях.
Важно понять, что использование механизма заедания и избыточного поступления калорийности является для индивида не банальной привычкой, а копинг-стратегией, стратегией совладания с как с внешней реальностью, так и с внутренними объектами, точнее имеющимся в онтогенезе негативном опыте потери объекта, который включается при малейшем намёке возникшей актуальной ситуации на когда-то пережитые события. Посему заедание является способом восполнения внутреннего дефицитарного объекта, что обеспечивает внутреннюю стабильность, вследствии чего уходит тревога. Но об этом чуть позднее.
Можно ли сказать, что заедание является пустой привычкой (именно такова точка зрения поведенческого терапевта)? Здесь важен базисный вопрос о парадигме: какого мнения придерживается специалист в своём мировоззрении на явления и феномены психики. Являются ли они беспричинными или имеют какие-либо причины (даже те, которые мы осознать пока не в силах)? Другими словами является ли концепция детерминизма (причинности) в мировоззрении ведущей, ведь тогда рассыпается вся логика выведения общих закономерностей течения душевных процессов и психология как наука существовать не может. С точки зрения психоанализа беспричинных явлений нет. Посему заедание как симптом имеет свои причины. Но понятие детерминизма в отношении душевных процессов скорее более широкое – при определённой причине возможно поливариантность симптомов.
Психоаналитический подход позволяет более глубоко взглянуть на природу и причину эмоционального отреагирования, почему та или иная ситуация становится для конкретного индивида настолько значимой, что запускает механизм патологического реагирования. Именно поэтому в данной книге позволю себе уделить внимание психоаналитическому взгляду на ожирение, потому как теоретического материала по данной проблематике чрезвычайно мало, а также перспективам дальнейшей реабилитационной работы с пациентами, имеющими избыточную массу тела, с использованием метода символдрамы.

Немного истории
На протяжении длительного времени, да и по сей день, существует представление о проблеме ожирения и избыточной массы тела как о некой вредной привычке, преодолеть которую мешают отсутствие желания и недостаток волевых усилий. И это обывательское мнение очень широко распространено даже среди специалистов. Как-то одна из пациенток, обратившаяся за помощью, посетовала: «Пожаловалась врачу на проблему лишнего веса, на что он ответил, что меньше кушать надо». Если оглянуться на историю развития понимания и методов лечения ожирения, то приходит понимание, что за несколько сотен лет ничего не изменилось.
XI век – король Англии Вильгельм–Завоеватель становится настолько толстым, что уже не в состоянии ездить верхом. Для уменьшения веса он прибегает к большим количествам алкоголя это и является его жидкой диетой. Что же, сменить один симптом на другой – это тоже выход. Ведь и сейчас существует так называемая «пивная диета», благодаря которой гипотетически вес снизить можно. Ну скажите, кто из алкоголиков страдает лишним весом?
XIX век – за борьбу с ожирением берётся религия, где, напомню, чревоугодие является одним из смертных грехов. Сильвестр Грэм, пресвитерианский священник, предлагает ограничительную диету для искоренения таких грехов, как обжорство, сексуальные желания и прочие аморальности. Молитва и ограничения – вот залог здоровья, стройности и душевной гармонии. Как и у каждой диеты или учения есть свои приверженцы. Таковые были и у этого пастыря, которые искренне клялись, что после сокращения питания они стали чувствовать себя всё лучше и лучше. Ещё немного и, наверное превратились бы в ангелов. Да вот беда, ангелы живут на небе, но никак не на грешной земле. И внешний вид этих бедолаг говорил сам за себя – бледность и вялость, за что их вдохновитель получил прозвище «Доктор Опилки». Множество последователей тех или иных ограничительных учений ведут аскетичный образ жизни, ввергая себя в водоворот последовательной смены периодов голодания и переедания. Ведь если разобраться, то данные ограничительные концепции очень хорошо встраиваются в структуру внутренней психодинамики личности, ключевую роль в которой играет чувство вины (об этом подробнее будет изложено ниже, при рассмотрении депрессивной позиции с ведущим аффектом вины). «Вина всегда притягивает правосудие» – цитата и центральная тема произведения Ф.Кафки «Процесс». И это правосудие, или наказание, не заставляет себя ждать – очередная диета или голодание с серьёзной обосновательной базой является основой многих оздоровительных систем.
В конце XIX начале XX в. в. появляются первые рекламные компании продукции для потери веса. В состав этих рекламируемых средств входят следующие ингредиенты: слабительные, очистительные, мышьяк, стрихнин, стиральная сода и английская горькая соль. Волшебная таблетка, которая, словно взмах волшебной палочки, вмиг решит все проблемы – ведущая фантазия подавляющего большинства сегодняшних пациентов, страдающих избыточной массой тела.
1890–е годы – химик В. Этуотер (Wilbur O. Atwater) «расщепляет» еду на отдельные питательные компоненты: белки, жиры и углеводы и измеряет калорийную ценность каждой из этих групп. Это по истине начало великой эры подсчёта калорийности, которая придёт чуть позже, спустя два десятилетия после выхода книги доктора Л.Х.Петерса (Lulu Hunt Peters) «Диеты и здоровье с разгадкой калорий» в 1917 году. В России грядёт Великая Октябрьская, а в цивилизованном мире революция в сфере лечения ожирения и избыточной массы тела. Эта книга стала первой, в которой пропагандировался подсчет калорийностей и соблюдение калоража как метод уменьшения веса. Предлагается такой научный принцип: контроль веса – это контроль калорий. Актуальность подсчёта калорийности не теряет свой смысл и по сей день – все основные эффективные методы снижения веса, как у нас так и за рубежом, включают в себя контроль калорийности.
И лишь в середине XX в. возникает идея, что ожирение, помимо прочих причин, имеет психогенную природу, впервые озвученную в газете «Newsweek» в виде статьи «Тучная личность». Желание кушать всякие высококалорийные блюда, с точки зрения авторов данной публикации, идет от тоски, неустроенной личной жизни и сексуальной неудовлетворённости.
Резюмируя историю развития взглядов на проблему ожирения, можно классифицировать имеющиеся взгляды и подходы как телесники (объективисты) и душевники (субъективисты). Телесники видят проблему набора веса в объективных причинах: патологиях обменных процессов, гормональном дисбалансе, культуральных особенностях питания и т.д. Душевники, или субъективисты видят причины в глубинных душевных проблемах, которые вряд ли осознаёт даже сам субъект. А теперь подумайте: за кем большинство?
Крайние полюсы взглядов на тот или иной объект грешат однородностью и сродни расщеплению – психотическому примитивному защитному механизму. Истина, как всегда, где-то посередине…